KUNDENFRAGEBOGEN



1. Zu betreuende Person 1. (Einzelperson)
Geburtsdatum:

1.1. Zu betreuende Person 2. (Partner/-in Lebensgefährte/-in,
Ehefrau/-mann)
Geburtsdatum:

1.2. Kontaktperson / Angehörige / Ansprechpartner

1.3. Postempfänger:
siehe Pkt. 1 bzw. 1.1siehe Pkt. 1.2.

2. Angaben zum Auftrag (Auftragszeit)

Einsatzbeginn ist

so schnell wie möglichab dem

3. Wohnverhältnisse

Die zu betreuende/n Person/en lebt/leben

in einem Einfamilienhaus
in einem Mehrfamilienhaus, die Wohnung befindet sich im
Im Haushalt wohnen insgesamt
Sind Haustiere vorhanden?
NeinJa
Welche?

4. Krankheitsbild der zu betreuenden Person/-en
Bitte beachten Sie, dass bei den Pflegebedürftigen ab der Pflegestufe 4, der Tagessatz um 5,00 € erhoben wird.

4.1. Auswirkungen von Erkrankungen, Behinderungen und Leiden
*Sollte die Nachtruhe mindestens 5 Stunden am Stück nicht gewährleistet sein, so wird ein Zusatzbetrag von 5,00 € berechnet.

4.2. Hilfestellungen sind erforderlich bei

4.3. Vorhandene Hilfsmittel

4.4. Bisherige Versorgung des/der Kunden
selbstständigdurch Angehörigeamb. Pflegedienst
Wenn ein ambulanter Pflegedienst die bisherige Versorgung übernommen hat, kommt dieser Weiterhin?neinja
Welche Tätigkeiten werden vom Pflegedienst durchgeführt und wie oft kommt er?
Bitte beachten Sie, dass die Betreuungskräfte keine Tätigkeiten übernehmen dürfen, die in den Bereich der medizinischen Behandlungspflege (z.B. medikamentöse Behandlung) fallen. Hierfür ist eine examinierte und anerkannte Pflegefachkraft erforderlich.

5. Tagesablaufplan für
FrauHerrnFamilie
Zur besseren Organisation möchten wir Sie um eine kurze Schilderung des Tagesablaufs bitten.

5.1. Zeitlicher Überblick

5.2. Persönliche Vorlieben

5.3. Spezielle Wünsche bei der Speisezubereitung

Frühstück

Mittagessen

Nachmittags

Abends

Nachts

Zwischendurch


5.4. Platz für weitere/sonstige Bemerkungen


6. Anforderungen an die Betreuungskraft
Geschlecht
unwichtig
weiblich
männlich
Mindestalter
unwichtig
ab
Führerschein
unwichtig
erforderlich
Normalschaltung
Automatikschaltung
Tierlieb
unwichtig
ja
nein

6.1. Sprachkenntnisse der Betreuungskraft
Die Betreuungskraft verfügt über ausreichende Kenntnisse der deutschen Sprache, einfache Anweisungen und Unterhaltungen sind möglich.Die Betreuungskraft verfügt über gute Kenntnisse der deutschen Sprache. Viele Unterhaltungen sind möglich.Unterhaltungen sind in einer anderen Sprache möglich und zwar in

6.2. Anforderungsprofil der Betreuungskraft
Ich überlasse die Auswahl der geeigneten Betreuungskraft dem Team Sylwias Vermittlungen. Wir bitten um Zusendung einer kurzen Beschreibung der ausgewählten PersonIch möchte an der Auswahl einer Betreuungskraft direkt beteiligt werden und erbitte mindestens zwei Bewerberprofile. Die Entscheidung ist uns überlassen.
Die Auswahl der Betreuerinnen bei einer NOTFALLSITUATION/ in dringenden Fällen bleibt uns überlassen!

6.3.Die Betreuungskraft wird untergebracht
in
Ausstattung: mindestens Bett und Schrank,
ein Fernseher wird zusätzlich zur Verfügung gestellt
janein
ein getrenntes Bad/WC steht zu Verfügung
janein
Die Betreuungskraft darf 1 – 2 Mal pro Woche ihre Familie in Polen anrufen.
janein
Internet ist vorhanden
janein
Wenn nein, wird ein Internetanschluss eingerichtet
janein
Auch der 24-Stunden-Betreuungskraft muss ein gewisses Maß an Freizeit gewährleistet werden.
Hier gibt es als Alternative die Wahl zwischen zwei freien Stunden täglich, die von
der Betreuerin nach eigenem Ermessen gestaltet und verbracht werden können,
oder ein freier Nachmittag wöchentlich von mindestens 8 Stunden, die ebenfalls zur
freien Verfügung stehen (Betrifft einschließlich Gewerbetreibende).
Selbstverständlich muss sich aber auch die Betreuerin an die Bedürfnisse der zu betreuenden Person anpassen.

6.4.Während der Freizeit der Betreuungskraft ist die Versorgung der zu betreuenden Person
gewährleistet.nicht gewährleistet.nicht gewährleistet, die zu betreuende Person kann aber allein bleiben.

7. Platz für weitere/sonstige Bemerkungen

8. Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Der Kundenfragebogen dient als Leistungsbeschreibung für den Vermittler und
den selbständigen Dienstleister und wird nach Abschluss Bestandteil des zwischen
Vermittler und Kunden zu schließenden Vermittlungsvertrages.


Mit der Archivierung seiner Daten und der Weitergabe an potentielle Betreuerin
erklärt sich der Unterzeichner einverstanden.
Eine Übermittlung Ihrer personenbezogenen Daten an Dritte durch uns erfolgt ausschließlich an die im Rahmen der Vertragsabwicklung beteiligten Dienstleistungspartner, wie z. B. Danas & Sylwias sowie Subunternehmern. In den Fällen der Übermittlung Ihrer personenbezogenen Daten an Dritte beschränkt sich der Umfang der übermittelten Daten jedoch auf das erforderliche Minimum.

Nach Ablauf der Zusammenarbeit werden Ihre Personenbezogenen Daten aus unserem System innerhalb 6 Monaten gelöscht.