KUNDENFRAGEBOGEN



    1. Zu betreuende Person 1. (Einzelperson)
    Geburtsdatum:

    1.1. Zu betreuende Person 2. (Partner/-in Lebensgefährte/-in,
    Ehefrau/-mann)
    Geburtsdatum:

    1.2. Kontaktperson / Angehörige / Ansprechpartner

    1.3. Postempfänger:
    siehe Pkt. 1 bzw. 1.1siehe Pkt. 1.2.

    2. Angaben zum Auftrag (Auftragszeit)

    Einsatzbeginn ist

    so schnell wie möglichab dem

    3. Wohnverhältnisse

    Die zu betreuende/n Person/en lebt/leben

    in einem Einfamilienhaus
    in einem Mehrfamilienhaus, die Wohnung befindet sich im
    Im Haushalt wohnen insgesamt
    Sind Haustiere vorhanden?
    NeinJa
    Welche?

    4. Krankheitsbild der zu betreuenden Person/-en
    Bitte beachten Sie, dass bei den Pflegebedürftigen ab der Pflegestufe 4, der Tagessatz um 5,00 € erhoben wird.

    4.1. Auswirkungen von Erkrankungen, Behinderungen und Leiden
    *Sollte die Nachtruhe mindestens 5 Stunden am Stück nicht gewährleistet sein, so wird ein Zusatzbetrag von 5,00 € berechnet.

    4.2. Hilfestellungen sind erforderlich bei

    4.3. Vorhandene Hilfsmittel

    4.4. Bisherige Versorgung des/der Kunden
    selbstständigdurch Angehörigeamb. Pflegedienst
    Wenn ein ambulanter Pflegedienst die bisherige Versorgung übernommen hat, kommt dieser Weiterhin?neinja
    Welche Tätigkeiten werden vom Pflegedienst durchgeführt und wie oft kommt er?
    Bitte beachten Sie, dass die Betreuungskräfte keine Tätigkeiten übernehmen dürfen, die in den Bereich der medizinischen Behandlungspflege (z.B. medikamentöse Behandlung) fallen. Hierfür ist eine examinierte und anerkannte Pflegefachkraft erforderlich.

    5. Tagesablaufplan für
    FrauHerrnFamilie
    Zur besseren Organisation möchten wir Sie um eine kurze Schilderung des Tagesablaufs bitten.

    5.1. Zeitlicher Überblick

    5.2. Persönliche Vorlieben

    5.3. Spezielle Wünsche bei der Speisezubereitung

    Frühstück

    Mittagessen

    Nachmittags

    Abends

    Nachts

    Zwischendurch


    5.4. Platz für weitere/sonstige Bemerkungen


    6. Anforderungen an die Betreuungskraft
    Geschlecht
    unwichtig
    weiblich
    männlich
    Mindestalter
    unwichtig
    ab
    Führerschein
    unwichtig
    erforderlich
    Normalschaltung
    Automatikschaltung
    Tierlieb
    unwichtig
    ja
    nein

    6.1. Sprachkenntnisse der Betreuungskraft
    Die Betreuungskraft verfügt über ausreichende Kenntnisse der deutschen Sprache, einfache Anweisungen und Unterhaltungen sind möglich.Die Betreuungskraft verfügt über gute Kenntnisse der deutschen Sprache. Viele Unterhaltungen sind möglich.Unterhaltungen sind in einer anderen Sprache möglich und zwar in

    6.2. Anforderungsprofil der Betreuungskraft
    Ich überlasse die Auswahl der geeigneten Betreuungskraft dem Team Sylwias Vermittlungen. Wir bitten um Zusendung einer kurzen Beschreibung der ausgewählten PersonIch möchte an der Auswahl einer Betreuungskraft direkt beteiligt werden und erbitte mindestens zwei Bewerberprofile. Die Entscheidung ist uns überlassen.
    Die Auswahl der Betreuerinnen bei einer NOTFALLSITUATION/ in dringenden Fällen bleibt uns überlassen!

    6.3.Die Betreuungskraft wird untergebracht
    in
    Ausstattung: mindestens Bett und Schrank,
    ein Fernseher wird zusätzlich zur Verfügung gestellt
    janein
    ein getrenntes Bad/WC steht zu Verfügung
    janein
    Die Betreuungskraft darf 1 – 2 Mal pro Woche ihre Familie in Polen anrufen.
    janein
    Internet ist vorhanden
    janein
    Wenn nein, wird ein Internetanschluss eingerichtet
    janein
    Auch der 24-Stunden-Betreuungskraft muss ein gewisses Maß an Freizeit gewährleistet werden.
    Hier gibt es als Alternative die Wahl zwischen zwei freien Stunden täglich, die von
    der Betreuerin nach eigenem Ermessen gestaltet und verbracht werden können,
    oder ein freier Nachmittag wöchentlich von mindestens 8 Stunden, die ebenfalls zur
    freien Verfügung stehen (Betrifft einschließlich Gewerbetreibende).
    Selbstverständlich muss sich aber auch die Betreuerin an die Bedürfnisse der zu betreuenden Person anpassen.

    6.4.Während der Freizeit der Betreuungskraft ist die Versorgung der zu betreuenden Person
    gewährleistet.nicht gewährleistet.nicht gewährleistet, die zu betreuende Person kann aber allein bleiben.

    7. Platz für weitere/sonstige Bemerkungen

    8. Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
    Der Kundenfragebogen dient als Leistungsbeschreibung für den Vermittler und
    den selbständigen Dienstleister und wird nach Abschluss Bestandteil des zwischen
    Vermittler und Kunden zu schließenden Vermittlungsvertrages.


    Mit der Archivierung seiner Daten und der Weitergabe an potentielle Betreuerin
    erklärt sich der Unterzeichner einverstanden.
    Eine Übermittlung Ihrer personenbezogenen Daten an Dritte durch uns erfolgt ausschließlich an die im Rahmen der Vertragsabwicklung beteiligten Dienstleistungspartner, wie z. B. Danas & Sylwias sowie Subunternehmern. In den Fällen der Übermittlung Ihrer personenbezogenen Daten an Dritte beschränkt sich der Umfang der übermittelten Daten jedoch auf das erforderliche Minimum.

    Nach Ablauf der Zusammenarbeit werden Ihre Personenbezogenen Daten aus unserem System innerhalb 6 Monaten gelöscht.